簡介：病人用藥安全一直是全球性問題，也是醫療
品質的重要指標項目，用藥是護理人員最重要、最頻繁的照護活動，一旦發生
用藥失誤，可能導致病人受傷甚至死亡。該科室2022年用藥管理
錯誤率為0.1‰，超過了醫院0‰的門檻，這激發了筆者實施該計畫的動力。
本研究的目的是分析護理師用藥失誤的原因，找出減少
護理師用藥失誤的方法，進而提高病人用藥的安全性。
方法：為提升醫療品質和病人安全，該單位
自2022年4月1日起進行改進活動，根據現況分析原因，
查閱文獻後實施對策，包括（1）對科室護理師進行教育培訓，(2)建立科室藥品
提醒及審核小先鋒隊，(3)實施條碼技術輔助用藥
結果：透過本次活動，2023年10月1日至12月30日，用藥管理差錯率
降低從改善前的0.1‰下降到改善後的0.07‰。
結論：研究結果繼續教育訓練及檢驗。實施條碼技術輔助
用藥。消除了科室護理師用藥管理錯誤。閉環
管理和自動化配藥櫃事半功倍，護理品質提升
，為病人提供安全的就醫環境