Ενσφηνωμένος ουρητηρικός καθετήρας: Παρουσίαση περιστατικού και βιβλιογραφική ανασκόπηση

 

Γιάγκος Γεώργιος-Χρήστος, Μουλαβασίλης Ναπολέων, Φραγκιάδης Ευάγγελος, Μανουσάκης Εμμανουήλ, Στραβοδήμος Κωνσταντίνος

Α’ Ουρολογική Κλινική ΕΚΠΑ – ΓΝΑ Λαϊκό

 

Εισαγωγή

Οι αυτοσυγκρατούμενοι ουρητηρικοί καθετήρες χρησιμοποιούνται στην επείγουσα διαχείριση της αποφρακτικής ουροπάθειας, μέχρι την οριστική αντιμετώπιση. Οι επιπλοκές που τους συνοδεύουν περιλαμβάνουν λοιμώξεις, αιματουρία, απόφραξη, επίστρωση με λιθιασικά στοιχεία,  εγγύς ή άπω μετατόπιση, και σπανιότερα μετανάστευση εκτός του ουρητήρα, λανθασμένη τοποθέτηση, κατακερματισμός και περιέλιξή τους (1).Σκοπός της ανακοίνωσης είναι η παρουσίαση ενός ασυνήθιστου περιστατικού ενσφήνωσης ουρητηρικού καθετήρα στο νεφρικό παρέγχυμα καθώς και η βιβλιογραφική ανασκόπηση περιστατικών έκτοπης θέσης ουρητηρικού καθετήρα και ενδοπαρεγχυματικής ενσφήνωσης ξένων σωμάτων. 

 

Παρουσίαση περιστατικού

Άνδρας 63 ετών προσήλθε προς αντιμετώπιση λιθίασης ουροποιητικού. Λόγω εμπύρετης αποφρακτικής ουροπάθειας, είχε αντιμετωπιστεί επειγόντως προ τριμήνου με τοποθέτηση double-Jκαθετήρα. Σε δεύτερο χρόνο, αναφέρεται ανεπιτυχής ενδοσκοπική λιθοτριψία και αλλαγή του pigtailκαι μετέπειτα εξωσωματική λιθοτριψία. Λόγω εμπυρέτου, έγινε διερεύνηση και απεικονιστικά ανευρέθη έκτοπο εγγύς άκρο του pigtailμε συνοδό υποκάψιο νεφρικό αιμάτωμα μεγίστης διαμέτρου 36mm. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε συντηρητικά μέχρι υποχώρησης του αιματώματος και σε τρεις μήνες υπεβλήθη σε ουρητηροσκόπηση και laserλιθοτρυψία. Λόγω αδυναμίας αφαίρεσης του pigtail, αποφασίστηκε ενδοσκοπική διατομή του, παραμονή του ενσφηνωμένου άκρου στο νεφρικό παρέγχυμα, αφαίρεση του λοιπού τμήματος και τοποθέτηση νέου ορθότοπου pigtail. Σε επόμενο χρόνο, επετεύχθη η ενδοσκοπική αφαίρεση του ενσφηνωμένου τμήματος με χρήση αγκύλης σύλληψης NSnare®. Ο ασθενής παρακολουθείται και παραμένει ελεύθερος λιθίασης και άλλων επιπλοκών. 

 

Συζήτηση

Βιβλιογραφικά έχουν αναφερθεί αρκετές περιπτώσεις αδυναμίας αφαίρεσης αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα. Η επίστρωση με λιθιασικά στοιχεία, καθώς και η περιέλιξη του εγγύς άκρου εντός της νεφρικής πυέλου είναι απαντώμενες επιπλοκές που δυσχεραίνουν την αφαίρεσή του και έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς τόσο με διαδερμική προσπέλαση και νεφροτομή, όσο και με ενδοσκοπική προσπέλαση με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο (2-3). Ο ασθενής μας αποτελεί ένα περιστατικό αδυναμίας αφαίρεσης pigtailλόγω ενσφήνωσης του εγγύς άκρου ενδοπαρεγχυματικά. 

Η εύρεση του ουρητηρικού καθετήρα σε θέση άλλη από την αναμενόμενη έχει περιγραφεί σε αρκετές περιπτώσεις στη βιβλιογραφία, και προκύπτει είτε από την εξαρχής λανθασμένη τοποθέτησή του, είτε από τη σταδιακή διάβρωση του τοιχώματος του ουρητήρα. Βιβλιογραφικά έχει αναφερθεί μετανάστευση του pigtailενδαγγειακά στην κάτω κοίλη φλέβα, στον υπεζοκωτικό χώρο, στον οπισθοπερτοναϊκό χώρο, στην περιτοναϊκή κοιλότητα και στον εντερικό αυλό (δωδεκαδάκτυλο, νήστιδα, κατιόν κόλον) (4-8). Μετανάστευση του pigtailεντός του νεφρικού παρεγχύματος έχει αναφερθεί κατά τη μεταμόσχευση νεφρού, με τρώση του νεφρικού παρεγχύματος και προβολή του εγγύς άκρου από την επιφάνεια του νεφρού. Αποφασίστηκε η παραμονή του pigtailενδοπαρεγχυματικά μέχρι την αφαίρεση του, τέσσερις εβδομάδες μετεγχειρητικά (9). Αντίστοιχα, ο ασθενής μας παρέμεινε υπό παρακολούθηση με το ενσφηνωμένο pigtailτρεις μήνες, μέχρι την υποχώρηση του αιματώματος. 

Η ενσφήνωση ξένων σωμάτων στο νεφρικό παρέγχυμα έχει περιγραφεί βιβλιογραφικά. Προκύπτει είτε ως αποτέλεσμα τραύματος, είτε με μετανάστευση από το γαστερεντερικό σωλήνα, είτε ιατρογενώς. Έχει αναφερθεί ενδοπαρεγχυματική ενσφήνωση γάζας, τμήματος κατακερματισμένου οδηγού σύρματος νεφροστομίας, σύρματος εμβολισμού, μεταλλικού ουρητηρικού stentMemokath, τμήματος κατακερματισμένης ενδοκοιλιακής παροχέτευσης και ράμματος καθήλωσης σωλήνα νεφροστομίας. Τα ξένα σώματα εμφανίζονται κλινικά με πόνο στην οσφύ, αιματουρία, σχηματισμό λίθων ή με επεισόδια πυελονεφρίτιδας. Απεικονιστικά μπορεί να μιμηθούν την εικόνα νεφρικού όγκου ή λιθίασης. Επιτυχής αφαίρεση έχει αναφερθεί με ενδοσκοπική, διαδερμική, λαπαροσκοπική και ανοιχτή προσπέλαση (10-16). Στον ασθενή μας, το ξένο σώμα πρόκειται για εγγύς άκρο του pigtail, το οποίο εμφανίστηκε κλινικά με επεισόδιο πυελονεφρίτιδας και αντιμετωπίστηκε ενδοσκοπικά.

 

Συμπέρασμα

Η ενσφήνωση του ουρητηρικού καθετήρα στο νεφρικό παρέγχυμα στον ασθενή μας, προέκυψε κατά πάσα πιθανότητα από λανθασμένη τοποθέτηση, παρά από μετανάστευσή του, δεδομένου του συνοδού υποκάψιου αιματώματος, καθώς και του μικρού χρονικού διαστήματος παραμονής του καθετήρα. Για την αποφυγή μιας τέτοιας επιπλοκής, κρίνεται χρήσιμη η τοποθέτηση του pigtailυπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, καθώς και η απεικονιστική επιβεβαίωση της ορθής θέσης με ακτινογραφία νεφρών-ουρητήρων-κύστης. Στον ασθενή μας, υπήρχε έλλειψη λεπτομερούς πρακτικού από τις προηγούμενες παρεμβάσεις. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής, διαπιστώνουμε ότι είναι δυνατή η ενδοσκοπική αφαίρεση του ενσφηνωμένου pigtail, σε συνδυασμό με τη χρήση κατάλληλων εργαλείων που θα επιτρέψουν την απελευθέρωσή του από το νεφρικό παρέγχυμα.

 

Δήλωση Σύγκρουσης Συμφερόντων

Χωρίς καμία Σύγκρουση Συμφερόντων.

 

Βιβλιογραφία

1. Sali, G. and Joshi, H., 2019. Ureteric stents: Overview of current clinical applications and economic implications. International Journal of Urology, 27(1), pp.7-15. 
2. Choo, Z., Hong, S. and Lee, Y., 2021. Management of knotted ureteral stent: A case report and comprehensive review of literature. Clinical Case Reports and Reviews, 7(3). 
3. Imai, S., Inoue, T., Muramaki, M., Yamada, Y. and Fujisawa, M., 2020. Removal of an encrusted ureteral stent by cutting the stent with a holmium laser using 4.5‐Fr semi‐rigid and flexible ureteroscopes. IJU Case Reports, 3(5), pp.224-227. 
4. Mao, X., Xu, G., Xiao, J. and Wu, H., 2018. Ureteral double J stent displaced into vena cava and management with laparoscopy: A case report and review of the literature. World Journal of Clinical Cases, 6(16), pp.1160-1163. 
5. Panaiyadiyan, S., Shukla, A., Nayak, B., Singh, P. and Saini, A., 2017. Wandering Double-J Stent in the Retroperitoneum: A Case Report. Journal of Endourology Case Reports, 3(1), pp.189-191. 
6. Turri, F., Manassero, F., Mogorovich, A., De Maria, M., Falleni, A. and Selli, C., 2015. Complete intraperitoneal displacement of a double J stent: a first case. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 87(1), p.95. 
7. Ahmed, F., Alyhari, Q., Ghabisha, S., Al-wageeh, S., Al-shami, E., Dajenah, M., Aljbri, W. and Mohammed, F., 2022. Jejunal perforation and upward migration of double j stents during the cystoscopic procedure: a case report and review of literature. Pan African Medical Journal, 42. 
8. Chen, Y., Chen, M. and Chen, Y., 2021. Intrathoracic ureteric stent migration through a reno-pleural fistula: a case report of rare antegrade ureteric stenting complication. BMC Women's Health, 21(1). 
9. Sinha, R., Hammad, A. and Sharma, A., 2017. Stent extrusion on the external surface of the transplanted kidney: unusual occurrence. BMJ Case Reports, pp.bcr-2017-221783. 

10.Chen, B., Chang, T., Chen, M. and Chen, Y., 2021. Retrieval of intrarenal coiled and ruptured guidewire by retrograde intrarenal surgery: A case report and literature review. Open Medicine, 16(1), pp.1728-1732. 

11.Manassero, F., Ortori, S., Gabellieri, C., Gabelloni, M. and Selli, C., 2015. An unusual case of intrarenal coiled and ruptured guidewire. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 87(1), p.90. 

12.Coelho, R., Mitre, A. and Srougi, M., 2007. Intrarenal foreign body presenting as a renal calculus. Clinics, 62(4), pp.527-528. 

13.Jamil, S., Jalbani, I., Aziz, W. and Biyabani, S., 2020. Foreign Body in Kidney Presenting as Renal Stone. Cureus,. 

14.Kachroo, N. and Simpson, A., 2013. A novel approach for removing an intra-renal migrated Memokath™ stent. International Journal of Surgery Case Reports, 4(10), pp.866-868. 

15.Lopez Silva, M., Sanguinetti, H., Battiston, S., Alvarez, P. and Bernardo, N., 2019. Simultaneous Ureteral and Renal Foreign Bodies. Journal of Endourology Case Reports, 5(1), pp.1-3. 

16.Mamoulakis, C., Gorgoraptis, P., Kehagias, E. and Karantanas, A., 2018. Foreign body mimicking neoplasia of the renal pelvis on magnetic resonance imaging. Türk Üroloji Dergisi/Turkish Journal of Urology, 44(1), pp.82-86.