402 poster,  19 ενότητες,  1362 συγγραφείς, 
ePostersLive® by SciGen® Technologies S.A. All rights reserved.

AA112
Παρουσίαση περίπτωσης: Αμελανωτικό κακόηθες μελάνωμα ορθού-μια σπάνια οντότητα

Βαθμολογία

Δεν υπάρχουν ψήφοι

ABSTRACT

Εισαγωγή: Το αμελανωτικο μελάνωμα χαρακτηρίζεται από οζώδη μορφή και έλλειψη μελάγχρωσης. Αποτελεί ασυνήθη μορφή μελανώματος αποτελώντας λιγότερο από το 5% του συνόλου των μελανωμάτων. Χαρακτηρίζεται από αχρωματικό σκληρό οζίδιο το οποίο συχνά εξελκώνεται. Εντοπίζεται συνήθως στο δέρμα. Αμελανωτικό μελάνωμα ορθοπρωκτικής χώρας αποτελεί μια σπάνια εκδήλωση του, που σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία έχει καταγραφεί σε λιγότερες από 90 περιπτώσεις παγκοσμίως.

Σκοπός: της παρούσας παρουσίασης είναι να αποδείξει την κλινική οντότητα και τη θεραπευτική προσέγγιση μιας τόσο σπάνιας μορφής μελανώματος καθώς και να καταδείξει τη σημασία της ιστολογικής βιοψίας σε όλες τις βλάβες του ορθού-πρωκτού, ακόμη και αν αυτές αφορούν σε συνήθεις καλοήθεις παθήσεις.

Αποτέλεσμα: Παρουσιάζουμε την περίπτωση γυναίκας 74 ετών, που προσήλθε στα επείγοντα με αναφερόμενο περιπρωκτικό άλγος προοδευτικά επιδεινούμενο από 2μήνου, δυσκοιλιότητα και αποβολή αίματος από το ορθό. Στα πλαίσια διερεύνησης με ορθοσιγμοειδοσκόπηση, διαπιστώθηκε εξελκωμένη, λευκωπή μάζα6εκ στο πρόσθιο τοίχωμα τουορθού η οποία έφτανε έως και 1εκ από τον πρωκτικό δακτύλιο, όπου ελήφθησαν βιοψίες. Το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης περιέγραφε διήθηση από αμελανωτικό κακόηθες μελάνωμα. Λόγω μη ύπαρξης μεταστάσεων, υποβλήθηκε σε κοιλιοπερινεική εκτομή και ύστερα έλαβε 2 κύκλους χημειοθεραπείας. Παρά την ριζική εκτομή του όγκου και την χημειοθεραπευτική αγωγή, η ασθενής κατέληξε 20 μήνες μετά την αρχική διάγνωση.

Συμπεράσματα: Το αμελανωτικό μελάνωμα του ορθού, μολονότι αποτελεί μια σπανιότατη μορφή κακοήθειας χρήζει επιθετικής χειρουργικής και χημειοθεραπευτικής αντιμετώπισης προκειμένου να εξασφαλιστεί η καλύτερη δυνατή πρόγνωση. Σημαντικό ρόλο σε αυτό έχει η ιστολογική βιοψία κάθε εκτομηθέντος μορφώματος της ορθοπρωκτικής περιοχής , προκειμένου να εξασφαλιστεί η έγκαιρη διάγνωσή του.

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι κακοήθειες της ορθοπρωκτικής χώρας αποτελούν παγκοσμίως την τρίτη αιτία καρκίνου1. Η πλειονότητα αυτών είναι αδενοκαρκινώματα ή καρκίνοι εκ πλακωδών κυττάρων. Τα πρωτοπαθή μελανώματα της ορθοπρωκτικής χώρας είναι ιδιαιτέρως σπάνια και αντιπροσωπεύουν μόλις το 0,3% των μελανωμάτων και το 0,8% των ορθοπρωκτικών  κακοηθειών. Αυτοί οι σπάνιοι όγκοι προέρχονται από μελανοκύτταρα που φυσιολογικά  βρίσκονται στη μεταβατική ζώνη κοντά στην οδοντωτή γραμμή1,2. Το ορθοπρωκτικό κανάλι είναι η πιο συνηθισμένη θέση πρωτογενών μελανωμάτων σε όλο το γαστρεντερικό σωλήνα.

Χαρακτηριστικά, το κακόηθες μελάνωμα διαγιγνώσκεται εύκολα παθολογοανατομικά λόγω της παρουσίας κοκκίων μελανίνης. Ομοίως, τα περισσότερα ορθοπρωκτικά μελανώματα έχουν ισχυρή ιστολογική χρωστική μελανίνης και επομένως η τυπική ιστολογική εξέταση είναι συνήθως επαρκής για την διάγνωση. Εντούτοις, περίπου το 30% των ορθοπρωκτικών μελανωμάτων είναι α-μελανωτικά3. Αν και τα αμελανωτικά μελανώματα περιέχουν μερικούς κόκκους μελανίνης, δεν έχουν τη χαρακτηριστική χρώση, επομένως αυτοί οι όγκοι μπορούν εύκολα να ξεγελάσουν ενδοσκοπικά, καθότι μοιάζουν με κοινές καλοήθεις πολυοειδείς αλλοιώσεις σε πρώιμα στάδια. Συνεπώς, είναι ακόμα δυσκολότερο να τα διαφοροδιαγνώσουμε από άλλους μη επιθηλιακούς μιτωτικούς όγκους. Ως εκ τούτου, η λανθασμένη διάγνωση ως πολύποδες, αιμορροΐδες,  καρκίνωμα ή σάρκωμα είναι κοινή4.

Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί λιγότερες από 15 περιπτώσεις ορθοπρωκτικού αμελανωτικού μελανώματος (ΟAM). Λόγω της σπανιότητάς της, η επιτυχημένη και οριστική συστηματική θεραπεία του ΟAM δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, και δυστυχώς εξακολουθεί να αποτελεί μια εξαιρετικά θανατηφόρα μορφή μελανώματος με ιδιαίτερα κακή πρόγνωση κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Πιο συχνή κλινική εικόνα των ασθενών με ΟΑΜ είναι η διαλείπουσα αιμορραγία από το ορθό με συνοδό πόνο για παρατεταμένο χρονικό διάστημα (> 4 μήνες). Ψηλαφητή ,καθηλωμένη μάζα στη δακτυλική εξέταση είναι συχνό εύρημα. Η βλάβη ενδοσκοπικά είναι συνήθως μια μεγάλη λευκωπή προεξέχουσα ή ελκώδης μάζα, η οποία εκτείνεται συνήθως στο κάτω τριτημόριο του ορθού. Τη στιγμή της διάγνωσης περίπου το 30% των περιπτώσεων παρουσιάζει απομακρισμένες μεταστάσεις.

Στην παρούσα εργασία,παρουσιάζουμε την σπάνια περίπτωση ορθοπρωκτικού αμελανωτικού μελανώματος σε μια 75χρονη γυναίκα και εξετάζουμε  εν συντομία την υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με αυτή την κακοήθεια και τη διαχείρισή αυτής.

 

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Γυναίκα 75 ετών προσήλθε στο τακτικό εξωτερικό χειρουργικό ιατρείο με αναφερόμενο από 2μηνου ιστορικό επιδείνωσης δυσκοιλιότητας και τεινεσμού,  συνοδό  περιπρωκτικό άλγος και παρουσίας βλέννης στα κόπρανα. Ανέφερε επίσης σταδιακά επιδεινούμενη αποβολή αίματος από το ορθό και 3 επεισόδια αιματοχεσίας. Το προηγούμενο ιστορικό της ήταν φυσιολογικό και το οικογενειακό της ιστορικό ήταν αρνητικό για το καρκίνωμα του παχέος εντέρου ή / και του ορθού. Στα πλαίσια διερεύνησης με ορθοσιγμοειδοσκόπηση, διαπιστώθηκε εξελκωμένη, λευκωπή μάζα 6εκ στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού η οποία έφτανε έως και 1εκ από τον πρωκτικό δακτύλιο, όπου ελήφθησαν βιοψίες. Κλινικά ήταν αρνητική για ψηλαφητούς βουβωνικούς λεμφαδένες. Οι εργαστηριακές της εξετάσεις αίματος ήταν φυσιολογικές, εκτός από μια ήπια αναιμία και μια μικρή αύξηση του καρκινικού δείκτη CEA.

Η ασθενής εισήχθη στη χειρουργική κλινική για περαιτέρω διερεύνηση. Η πλήρης κολοσκόπηση της πέραν της ευμεγέθους εύθρυπτης εξελκωμένης μάζας που καταλάμβανε σχεδόν όλο το πρόσθιο τμήμα του ορθού κοντά στον πρωκτικό δακτύλιο δεν κατέδειξε άλλες βλάβες. Το πόρισμα της βιοψίας της ανωτέρω ύποπτης βλάβης ήταν θετικο για αμελανωτικό μελάνωμα. Η αξονική τομογραφία κοιλίας διπλής σκιαγράφησης περιέγραφε νεοπλασματική μάζα μέσου-κατώτερου τριτημορίου ορθού(περίπου 6 εκ από τον πρωκτικό δακτύλιο)  με διήθηση του περικολικού και μεσορθικού λίπους (Τ4 όγκος). Δεν παρατηρήθηκε λεμφαδενοπάθεια ή ηπατική μετάσταση. Ο υπόλοιπος απεικονιστικός έλεγχος δεν ανέδειξε  άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις  (πνεύμονας, ήπαρ, εγκέφαλος κ.λπ.). Η εξέταση για τις μεταλλάξεις CKIT και BRAF της ασθενούς ήταν αρνητική.

Μετά την ολοκλήρωση της κλινικής / απεικονιστικών εξετάσεων και λόγω απουσίας απομακρυσμένων  μεταστάσεων, η ασθενής υποβλήθηκε σε κοιλιοπερινεική εκτομή του ορθού.  Το πάσχον τμήμα στάλθηκε για ιστοπαθολογική εξέταση. Η περιγραφόμενη από τους παθολογοανατόμους βλάβη ήταν μια προβάλλουσα  εξελκωμένη μάζα ορθού ( στα 5εκ από τον πρωκτικό δακτύλιο) διαστάσεων  6 × 4 × 2 cm. Τα χειρουργικά όρια ήταν ελεύθερα νόσου (RO εκτομή, αρνητικοί όλοι οι εξαιρεθέντες λεμφαδένες, στάδιο II) .Μικροσκοπικά, ο όγκος εντοπιζόταν στο βλεννογόνο και κατά συνέχεια ιστού διηθούσε ολόκληρο το τοίχωμα του εντέρου. Οι μιτώσεις ήταν συχνές και άτυπες, κατά μέσο όρο 7 / 10 οπτικά πεδία. Παρατηρήθηκε επίσης αγγειακή και περινευρική διήθηση από τα κακοήθη κύτταρα, καθώς και διήθηση του περιορθικού λίπους.  Ο ανοσοιστοχημικός έλεγχος των κυττάρων του όγκου εξέφραζαν ισχυρή θετικότητα για βιμεντίνη (V9), MART1, S-100 πρωτεΐνη και χρώση HMB-45. Επίσης, ήταν θετικά στο CEA. Η έκφραση των SMA, EMA, δεσμίνη, CK8, CK7, CK20, CK34Be12, p63, χρωμογρανίνη, CD31 και CD34 ήταν αρνητικές. Η διάγνωση με τη βοήθεια του ανοσοϊστοχημικού ελέγχου ήταν πρωτοπαθές κακόηθες αμελανωτικό μελάνωμα του ορθού σταδίου Τ4ΝΟΜΟ.

Η ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση παραπέμφθηκε για περαιτέρω ογκολογική παρακολούθηση και άμεση έναρξη χημειοθεραπείας. Ενημερώθηκε και συμφώνησε για τακτική μηνιαία παρακολούθηση από τους ογκολόγους, αλλά μετά από 2 κύκλους χημειοθεραπείας αρνήθηκε οιαδήποτε περαιτέρω θεραπεία. Μετά από ένα χρόνο, εμφάνισε μονήρη εγκεφαλική μετάσταση παράλληλα με αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενοπάθεια (διάχυτη μεταστατική νόσο). Παρά την ριζική εκτομή του όγκου και την χημειοθεραπευτική αγωγή, η ασθενής κατέληξε 20 μήνες μετά την αρχική διάγνωση.

 

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα μελανώματα είναι κακοήθειες που μπορούν να προσβάλουν οποιαδήποτε ανατομική περιοχή όπου συνήθως υπάρχουν μελανοκύτταρα (επιδερμίδα, μάτια, ρινική κοιλότητα, στοματοφάρυγγας, κόλπος, ουρογεννητική οδός, ορθό και πρωκτός). Ανευρίσκονται κυρίως στο δέρμα αλλά μπορεί να εμφανιστούν στους βλεννογόνους, τις μήνιγγες και τους οφθαλμούς. Το ορθοπρωκτικο αμελανωτικό μελανώμα (ΟAM)  αντιπροσωπεύει μόλις το 0,3-1,2% όλων των μελανωμάτων και 0,5-4,6% όλων των κακοηθειών του ορθού.

Το γεγονός ότι δεν είναι όλα τα κακοήθη μελανώματα με τη χαρακτηριστική μελανή χρώση πρέπει να μας καθιστά ιδιαίτερα προσεκτικούς στη διαχείριση οιωνδήποτε βλαβών που αφορούν στην ορθοπρωκτική χώρα. Η καθυστερημένη ή και λανθασμένη διάγνωση αποτελεί παράγοντα κακής πρόγνωσης, όπως και η επιθετική βιολογική συμπεριφορά της νόσου4. Ως αποτέλεσμα, κατά την διάγνωση του ΟΑΜ ο όγκος έχει συνήθως πάχος >2mm. Επιπρόσθετα, κατά την πρώτη διάγνωση το ποσοστό των περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων αγγίζει το 60% και των απομακρυσμένων το 26-29%. Η κλινική εικόνα εκδηλώνεται συνήθως με αιμορραγία από το ορθό, τεινεσμό, πόνο ή/και λειτουργικές διαταραχές του εντέρου Μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι είναι συχνότερο στις γυναίκες, με αύξηση της επίπτωσης στην πέμπτη ή έκτη δεκαετία της ζωής.

Τα κακοήθη αμελανωτικά μελανώματα της ορθοπρωκτικής χώρας μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωσθούν εγκαίρως, καθώς οι ασθενείς έχουν μη ειδικά συμπτώματα και τα ιστολογικά ευρήματα από μόνα τους μπορεί να είναι παραπλανητικά. Συχνά μοιάζουν με άλλες κακοήθεις βλάβες της ορθοπρωκτικής χώρας , όπως το αδενοκαρκίνωμα ή ακόμα και σάρκωμα, λόγω της έλλειψης της χαρακτηριστικής χρώσης. Επιπλέον, εάν η βλάβη είναι <1cm, μπορεί να μιμηθεί ακόμη και άλλη καλοήθη νεοπλασία, όπως οι θρομβωμένες αιμορροΐδες. Έτσι, η αρχική διάγνωση είναι συχνά λανθασμένη ή καθυστερεί σε ποσοστό 59-86%. Το ΟΑΜ συνήθως συγχέεται με αιμορροΐδες, πολύποδες ή αδενοκαρκίνωμα του ορθού. Η διάγνωση δυσχεραίνεται από την μη λήψη υλικού προς βιοψία σε κάθε ενδοσκόπηση, την ομοιότητα των ιστολογικών ευρημάτων με εκείνα των υπολοίπων κακοηθειών, αλλά και την απειρία του ιατρικού προσωπικού στη συγκεκριμένη νόσο, λόγω της σπανιότητάς της5. Ως εκ τούτου, η βιοψία κάθε ύποπτης βλάβης του ορθού είναι ύψιστης σημασίας. Επιπλέον, το κακοήθες αμελανωτικό μελανώμα μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από τη νόσο του Paget, το λέμφωμα, το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα και το γαστρεντερικό στρωματικό όγκο (GIST) με βάση μόνο τα ιστολογικά κριτήρια. Συμπερασματικά, οι ανοσοϊστοχημικές μελέτες είναι ζωτικής σημασίας για τη σωστή διάγνωση σε αυτές τις σπάνιες περιπτώσεις. Η διάγνωση ουσιαστικά βασίζεται σε ανοσοϊστοχημικούς δείκτες και συγκεκριμένα στα μελανωτικά αντιγόνα S-100, HMB-45 και βιμεντίνη.

Καθώς η νόσος εμφανίζει χαμηλά ποσοστά εμφάνισης τα θεραπευτικά πρωτόκολλα είναι ελάχιστα. Η πενταετής επιβίωση είναι μόλις  11% για τους ασθενείς με αρχικά λανθασμένα διάγνωση και 25% για όσους η διάγνωση ήταν σωστή από την αρχή. Περαιτέρω, όσον αφορά την καταλληλότερη χειρουργική αντιμετώπιση του ΟΑΜ, φαίνεται ότι η ριζική κοιλιοπερινεική εκτομή βελτιώνει τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με την ευρεία τοπική εκτομή6,7. Ο ρόλος της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας δεν έχει εξακριβωθεί. Η χημειοθεραπεία με δακαρβαζίνη έχει συσχετιστεί με συχνότητα απόκρισης στο 20% και με μέση διάρκεια απόκρισης τους 4-6 μήνες . Το ΟΑΜ θεωρείται όγκος ανθεκτικός στην ακτινοθεραπεία. Έτσι, η τελευταία χρησιμοποιείται σήμερα μόνο  ως παρηγορική θεραπεία.

Η πενταετής επιβίωση του ΟΑΜ ανέρχεται στο 20%, το οποίο αποδίδεται στην αργή ή λανθασμένη αρχική διάγνωση αλλά και στην επιθετική βιολογική συμπεριφορά του όγκου. Σε ότι αφορά στην πρόγνωση, ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας είναι η παρουσία περινευρικής εισβολής στον αρχικό όγκο7 . Το ΟΑΜ  είναι σπάνια νόσος με μη ειδικά συμπτώματα και εξαιρετικά πτωχή πρόγνωση που στα αρχικά στάδια χρήζει επιθετικής χειρουργικής και χημειοθεραπευτικής αντιμετώπισης προκειμένου να εξασφαλιστεί η καλύτερη δυνατή πρόγνωση. Σημαντικό ρόλο σε αυτό έχει η ιστολογική βιοψία κάθε εκτομηθέντος μορφώματος της ορθοπρωκτικής περιοχής , προκειμένου να εξασφαλιστεί η έγκαιρη διάγνωσή του.

 

REFERENCES

1.      Van Schaik PM, Ernst MF et al. Melanoma of the rectum: a rare entity. World J Gastroenterol. 2008 Mar 14;14(10):1633-5.

2.      Khaled A1, Hammami H et al. Primary amelanotic anorectal melanoma: an uncommon neoplasia with poor prognosis. Pathologica. 2009 Jun;101(3):126-9.

3.      Hillenbrand A1, Barth TF et al.Anorectal amelanotic melanoma.Colorectal Dis. 2008 Jul;10(6):612-5. Epub 2007 Oct 18.

4.      El Amine El Hadj O, Kourda N et al.Report of two cases of primary amelanotic and melanotic anorectal malignant melanoma.Tunis Med. 2011 Feb;89(2):218-9.

5.      Laforga Canales JB1, Gasent Blesa JM.Amelanotic AnorectalMalignant Melanoma: CaseReport withImmunohistochemical Studyand Literature Review.Case Rep Oncol. 2009 Feb 28;2(1):30-37.

6.      Sahoo MR, Gowda MS, et al.Primary amelanotic melanoma of the rectum mimicking adenocarcinoma.Am J Case Rep. 2013 Jul 26;14:280-3. doi: 10.12659/AJCR.889089. Print 2013.

7.      Droesch JT, Flum DR, Mann GN.Wide local excision or abdominoperineal resection as the initial treatment for anorectal melanoma? Am J Surg, 2005; 189: 446–49

 

 

 

 

 

 

 

 

Poster ID (π.χ.ΕΦΑΡΜΟΓΗΕπόμενοΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΤρέχων